Согласие на обработку персональных данных.
Приложение № 4
к Истории болезни № от « » 201__ г.
ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я,
Фамилия, имя, отчество заполняется собственноручно
_____________________________________________________________________________________________________________________________
далее – «Субъект персональных данных».
В соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 «О персональных данных» № 152-ФЗ подтверждаю своё согласие на обработку ООО «Лана-1» находящегося по адресу: г. Екатеринбург, бульвар Культуры,15, далее – «Оператор», моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер Индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данных о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях, в целях установления диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, уполномоченным Оператором, обязанным сохранять врачебную тайну, персональные данные.
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах моего обследования и лечения.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договорам ДМС).
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по передаче отчетных форм в системе ОМС (по договорам ДМС) моих персональных данных в страховую медицинскую организацию с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их приём и обработка будет осуществляться лицом, обязанным сохранять врачебную тайну и персональные данные.
Решение о предоставлении права на нижеследующие действия Оператора принимает субъект персональных данных ДА НЕТ
Ознакомлен с «Положением об обработке и защите персональных данных пациентов ООО «Лана-1»
В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2009 № 944н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным» в случае подтверждения Оператором факта наличия у меня онкологического заболевания информация о диагнозе направляется из организационно-методического отдела Оператора в первичный онкологический кабинет, из которого я был направлен для последующего диспансерного наблюдения.
Передача персональных данных, включающих сведения из медицинской документации, по запросу Бюро медико-социальной экспертизы для проведения МСЭ.
Передача персональных данных представителю без доверенности
_________________________________________________________________________________________________________________________
указать Ф.И.О
Передача персональных данных, включающих сведения из медицинской документации, по запросу Управления труда и социальной защиты населения для материальной стоимости проезда по социальной необходимости
Передача моих персональных данных, информации, являющейся врачебной тайной иным лицам или в иных случаях может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной ____/________/ 201__ г. и действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.
Контактный телефон(ы) ________________________________________________
Подпись субъекта персональных данных ________________________________________
к Истории болезни № от « » 201__ г.
ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я,
Фамилия, имя, отчество заполняется собственноручно
_____________________________________________________________________________________________________________________________
далее – «Субъект персональных данных».
В соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 «О персональных данных» № 152-ФЗ подтверждаю своё согласие на обработку ООО «Лана-1» находящегося по адресу: г. Екатеринбург, бульвар Культуры,15, далее – «Оператор», моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер Индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данных о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях, в целях установления диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, уполномоченным Оператором, обязанным сохранять врачебную тайну, персональные данные.
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах моего обследования и лечения.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договорам ДМС).
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по передаче отчетных форм в системе ОМС (по договорам ДМС) моих персональных данных в страховую медицинскую организацию с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их приём и обработка будет осуществляться лицом, обязанным сохранять врачебную тайну и персональные данные.
Решение о предоставлении права на нижеследующие действия Оператора принимает субъект персональных данных ДА НЕТ
Ознакомлен с «Положением об обработке и защите персональных данных пациентов ООО «Лана-1»
В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2009 № 944н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным» в случае подтверждения Оператором факта наличия у меня онкологического заболевания информация о диагнозе направляется из организационно-методического отдела Оператора в первичный онкологический кабинет, из которого я был направлен для последующего диспансерного наблюдения.
Передача персональных данных, включающих сведения из медицинской документации, по запросу Бюро медико-социальной экспертизы для проведения МСЭ.
Передача персональных данных представителю без доверенности
_________________________________________________________________________________________________________________________
указать Ф.И.О
Передача персональных данных, включающих сведения из медицинской документации, по запросу Управления труда и социальной защиты населения для материальной стоимости проезда по социальной необходимости
Передача моих персональных данных, информации, являющейся врачебной тайной иным лицам или в иных случаях может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной ____/________/ 201__ г. и действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.
Контактный телефон(ы) ________________________________________________
Подпись субъекта персональных данных ________________________________________
